泌语新言73期丨基因检测在不确定甲状腺结节术前决策中的效果如何？

简介
细针穿刺是术前诊断恶性甲状腺结节的有效方法，也是诊断甲状腺癌的金标准。根据Bethesda系统的FNA活检细胞学结果分类，Bethesda III和IV结果的结节良恶性不明确。本研究对不确定的甲状腺结节进行了分子检测，并评估是否接受了与甲状腺叶切除术标准不同的管理。

方法
回顾性分析2014年-2019年在纽约市一大型学术中心进行Thyroseq v2分子检测的所有不确定甲状腺结节。甲状腺功能检查结果为良性（恶性概率小于10%)或可疑（恶性概率大于30%)。由于Bethesda IV结节既往有20-30%恶性肿瘤发生率，建议至少进行诊断性腺叶切除术。主要终点是从诊断性腺叶切除术后的管理改变。任何接受更积极手术（甲状腺全切除术）的病人或者任何没有接受手术的病人都被认为在管理上发生了变化。

结果
1FNA Bethesda分类的患者人口统计
共纳入142个结节：113个（80%）Bethesda III和29个（20%）Bethesda IV（表1）。Bethesda IV组患者术前结节明显增大，既往放疗率明显增高。29例Bethesda IV型结节中，18例（62%）接受手术治疗，4/18例（22%）有恶性手术病理，其中3例为滤泡癌。113个Bethesda III结节中，55个（49%）行手术，16/55个（29%）有恶性病理，均为甲状腺乳头状癌。

2.甲状腺结节的管理方法

73个结节接受了手术治疗，69个没有接受手术治疗，如图1。93个结节有Thyroseq良性结果，其中69个（74%）被建议改为不手术治疗，4人因不适选择手术治疗；65人因此发生管理改变。其余24个甲状腺良性结节被推荐并接受手术，手术指征见表2。

图1. 甲状腺结节的管理方法

表2甲状腺良性结节的手术指征

3.突变特征

44%（62/142）的甲状腺存在基因突变，35%（49/142）的甲状腺有恶性肿瘤。最常见的突变是NRAS(19/62)，其次是BRAF(6/62)，包括BRAF V600E(5/62)和K601E(1/62)（表3）。

表3. 甲状腺癌突变特征

甲状腺叶切除术和全甲状腺切除术亚群之间的突变没有显著性差异（表4）。

表4. 甲状腺全切除术和肺叶切除术患者的突变类型

4.管理变化与否的患者人口统计

64%（91/142）的结节管理发生了变化。经治疗改变为未手术的患者良性甲状腺结果明显高于无改变的患者（75.8% vs. 49.0%，p = 0.001）。此外，他们的手术治疗率明显较低（28.6% vs. 92.2%）（表 5）。

表5. 按管理变化与否的患者人口统计

5.管理改变的结果

在91例接受管理改变的患者中，71%（65/91）没有接受手术。在随访中（平均985 ± 615天），12%（8/65）的结节正在生长或出现可疑特征，需要手术（图2）

图2. 甲状腺结节管理的改变与否

Logistic回归分析，Thyroseq良性结果是管理改变的独立正向预测因素，而Bethesda IV分级是负向预测因素。结节大小、多发结节、压缩症状和甲状腺功能减退史无显著差异（表6）。

表6 Logistic回归分析

结论

近三分之二的结节在分子检测后改变了管理，且多数改变结果是积极的。在该研究人群中，分子检测使近一半甲状腺结节患者免于手术，只有一小部分患者后来需要手术。因此，分子检测有助于避免对不确定的甲状腺结节的过度治疗，在指导治疗决策中的作用更是毋庸置疑。

参考文献：

David Steinmetz, Mary Kim, Jee-Hye Choi, et al. How Effective is the Use of Molecular Testing in Preoperative Decision Making for Management of Indeterminate Thyroid Nodules? World J Surg (2022) 46:3043–3050